M.S.: En los últimos tiempos está investigando el impacto de la privación institucional temprana en trastornos psicopatológicos con niños rumanos. ¿Cómo surgió la posibilidad de trabajar en este país y cuáles son los principales resultados encontrados hasta ahora?
Durante el régimen del dictador comunista Nicolae Ceaușescu en Rumania era común mandar a los niños de familias pobres a instituciones al nacer. Cuando cayó el régimen comunista, sobre finales de los años 89, la BBC mostró las imágenes de esas instituciones en las televisiones de todo el mundo. Las espantosas imágenes conmocionaron a la gente y algunas parejas casadas decidieron adoptar a los niños, y muchos vinieron al Reino Unido. Entonces, cuando sucedió eso, el gobierno contactó al profesor Michael Rutter. Michael que es, por supuesto, un eminente psiquiatra y muy interesado en el impacto de la deprivación en el desarrollo. El gobierno le pidió realizar un estudio dirigido a conocer cómo les iría a estos niños cuando entraran en las casas de adopción. Hace unos diez años me propuso participar como investigador principal del estudio, y así fue como me involucré. Se ha hecho un seguimiento de los niños a los 4, 6, 11, 15 años y a adultos jóvenes de 25, 26, 27. El artículo publicado recientemente en The Lancet describió el desarrollo de estos niños y lo que encontramos fueron tres patrones. En primer lugar, cuando los niños llegaron al Reino Unido estaban muy deteriorados, desnutridos y el coeficiente intelectual muy bajo, con un promedio de 60. Después se mostró una recuperación notable. Inicialmente mejoraron mucho su coeficiente intelectual hasta la edad de 6 años y luego continuaron recuperándose hasta la adultez, por lo que cuando se convirtieron en adultos la mayoría estaban más o menos en el rango normal, es una historia muy positiva. El segundo patrón no es tan positivo y está relacionado con el trastorno de relación social desinhibida, que se trata de una amistad excesiva e inapropiada con los extraños, no conocer los límites sociales, etc., y esos patrones han persistido. Por lo tanto, en términos de TDAH, el riesgo se ha multiplicado por siete. Siete veces más niños con privación prolongada tienen TDAH que en el grupo de control, es un riesgo enorme. El tercer patrón, que tampoco es positivo, es un gran aumento de los problemas emocionales a medida que se convierten en adultos, mucha depresión y ansiedad. En términos de la práctica clínica, si tienes un niño con TDAH en consulta y tiene un historial de negligencia, entonces existe la posibilidad de que sea una forma particularmente persistente y compleja de TDAH.
M.S.: En muchos países, al menos en España, a veces se percibe que la psicopatología infantil ha tenido una presencia baja en salud mental. ¿Ocurre algo similar en el Reino Unido, o cree que la atención a los niños es adecuada?
Creo que en el pasado no hay duda de que la psiquiatría infantil promovió una importante visión del desarrollo, viendo a la infancia como una de las primeras raíces de los problemas de salud mental, así que creo que este cambio hasta cierto punto es mucho más respetado en la psiquiatría en su conjunto. El gran cambio en el Reino Unido es que ahora el gobierno está muy centrado en la salud mental infantil porque tenemos problemas importantes en relación con la salud mental de los niños, el aumento de los niveles de depresión, ansiedad, especialmente entre las mujeres. Los niveles de TDAH siempre han sido una constante y eso está poco informado y poco reconocido y necesitamos concentrarnos más en eso, pero sigue en el aire el gran problema de los trastornos del estado de ánimo, relacionados de nuevo con la autolesión, los pensamientos suicidas, los trastornos alimenticios… la salud mental femenina es un tema importante en el Reino Unido ahora y el gobierno acaba de publicar un libro verde sobre esto precisamente. Es una herramienta de propuesta de nuevas políticas y se quiere invertir mucho dinero, especialmente en salud mental en las escuelas. Ahora realmente se entiende que la intervención temprana en el período de la infancia puede ahorrar mucho sufrimiento y costes posteriores para el gobierno. Además, contamos con el apoyo de la familia real, quienes están impulsando la salud mental infantil y el género dentro del Reino Unido, reuniendo a un montón de diferentes organizaciones benéficas de la salud mental infantil y abogando por la investigación y una mejor práctica y juicio de la salud.
M.S.: La Sociedad de Psicología Clínica de Niños y Adolescentes (APA) considera que el neurofeedback está en el nivel 3 (en fase experimental) de los tratamientos conductuales para el TDAH. Sin embargo, en uno de sus trabajos publicados, no encontró mucha evidencia favorable para este procedimiento. ¿Cuál es su opinión acerca de esto? ¿Cree que otras alternativas, como los complementos alimenticios a base de ácidos grasos o el entrenamiento neuropsicológico para mejorar la memoria de trabajo, la inhibición o la atención, pueden ser útiles?
Muy buena pregunta, y muy polémica. Tratamos ese asunto en el grupo europeo de guías de TDAH, así que yo fui en cierto modo la persona que coordinó esas revisiones y el autor principal de esas revisiones. En contra de nuestras expectativas, no encontramos un apoyo muy fuerte para los tratamientos psicológicos para el TDAH, que es un enfoque muy riguroso. Nuestra conclusión fue que para la mayoría de estas intervenciones, como el neurofeedback, o el entrenamiento cognitivo, o incluso el entrenamiento de los padres, la evidencia no los apoyó realmente como tratamientos basados en la evidencia para los síntomas centrales del TDAH. Obviamente recibimos muchas quejas al respecto, pero los estudios que examinamos eran sólo los que estaban disponibles, por lo que necesitamos mejores estudios, necesitamos mejores intervenciones. También es posible que la historia cambie en los próximos años y que surjan nuevos ensayos que realmente permitan entender mejor cómo funcionan dichas intervenciones para tratar el TDAH. Es difícil entender cómo funcionan, por ejemplo, en el entrenamiento cognitivo se utiliza una prueba computarizada o la exposición computarizada a tareas para fortalecer la memoria de trabajo y esto se verá reflejado en la mejora del rendimiento del TDAH. Pero cuando se observan los resultados informados por los profesores o las medidas objetivas, no se observa realmente una mejoría en los síntomas del TDAH, la memoria de trabajo mejora, pero no se generaliza, no se transfiere a los síntomas del TDAH. Así que creo que es un verdadero desafío para el campo presentar mejores intervenciones, más específicas y adaptadas a las áreas de problemas cognitivos que tiene cada niño en particular. Por otra parte, el entrenamiento a padres es ligeramente diferente, ya que aunque no utilice los síntomas centrales del TDAH es muy útil para otros aspectos del TDAH y otras áreas de dificultad, mejora las relaciones padre-hijo, reduce las conductas opositoras, las conductas antisociales… Así que yo diría que de todos los tratamientos psicológicos, el más útil actualmente sigue siendo el entrenamiento a padres, y no porque reduzca la puntuación del TDAH, sino porque mejora el funcionamiento general y las relaciones dentro de la familia.
M.S.: Uno de sus últimos trabajos que hemos leído fue un comentario complementario a la revisión de Barker et al. (2018) sobre la metilación del ADN como un mecanismo que conecta la experiencia temprana y la posterior psicopatología. ¿Cree que el futuro de la investigación en la "fisiopatología" de los trastornos mentales está en la epigenética? En su opinión, ¿cuáles serán las líneas de investigación prioritarias en la próxima década?
Creo que es una pregunta muy interesante y que tendremos epigenética cada día en algún momento en el futuro, pero como muchas de estas áreas, sólo estamos al principio de entender cómo el medio ambiente programa las expresiones genéticas dentro del cerebro del niño. Tenemos evidencias de que el TDAH está relacionado con la metilación diferencial en algunos sitios de genes y secciones de genes dentro de los cromosomas. También tenemos alguna evidencia de que algunos ambientes alteran estos patrones, casi no tenemos evidencia de que los efectos asociados con el TDAH también se relacionen con las exposiciones ambientales. Porque la epigenética es un mecanismo para la influencia del entorno. En la fisiopatología subyacente del TDAH, el mecanismo de prueba es que estos cambios en la expresión génica median el impacto de sus exposiciones ambientales y que ese es el modelo del que casi no tenemos evidencia. Lo mejor que tenemos es probablemente el tabaquismo y tal vez algo sobre el estrés. Existen, por supuesto, grandes retos a la hora de realizar estudios epigenéticos en muestras clínicas, y una de ellas es que dependes de muestras biológicas, como la saliva, como la sangre, y no las muestras de cerebro, así que realmente no sabemos si esas marcas en los tejidos periféricos y los sistemas reflejan lo que está sucediendo en el cerebro. Creo que todavía estamos muy lejos de ser capaces de predecir con seguridad su importancia en la explicación del TDAH.
M.S.:¿Y quiere mencionar algo relacionado con las líneas prioritarias de investigación de las próximas décadas? Lo comentó más en general al principio, pero tal vez quiera puntualizarlo...
La prioridad es hacer más relevante la comprensión del estudio de la biología y la genética del TDAH para los clínicos. Pero creo que todavía necesitamos mejores tratamientos para el TDAH, y aunque tenemos buenos tratamientos en términos de control sintomático, obviamente tenemos medicamentos psicoestimulantes y pueden tener efectos asombrosos en la vida de las personas, no hay duda de eso. Hay un artículo que señala que no podemos estar seguros de que tengan efectos porque los estudios no son lo suficientemente buenos, pero creo que con sólo hablar con los pacientes, mirando los ensayos que tenemos, no hay duda de que pueden transformar vidas. Sin embargo, hay personas que no pueden tomarlos o tolerarlos o hay países en los que no tienen licencia. Por tanto, tenemos que desarrollar una ciencia traslacional del TDAH que traduzca la ciencia básica a la práctica. Mi ponencia se centrará en las neurociencias de prevención del TDAH, así que quiero centrarme en cómo podemos entender el desarrollo temprano para enfocarnos en los procesos de riesgo tempranos e intentar prevenir la aparición del TDAH en lugar de esperar, o al menos reducir, el impacto del TDAH en la vida de las personas. En lugar de esperar a que el TDAH esté presente en su máxima gloria cuando los niños tienen 9, 10 u 11 años ¿podemos identificar marcadores y procesos biológicos en preescolar para reducir las trayectorias negativas de esos niños? Para mí, esa es la verdadera meta, así que invierto mi dinero en tratar de cambiar esos primeros procesos de riesgo para modificar sus trayectorias con el tiempo y reducir el deterioro de la carga asociada con el TDAH
M.S.: Muchas gracias profesor Sonuga-Barke, ha sido un placer hablar con usted. Gracias por su tiempo y por compartir su experiencia con nosotros, estamos deseando escucharle en noviembre en Palma.
Sí, lo estoy deseando. Me siento muy honrado de haber sido invitado y estoy deseando que llegue.
Toda la información sobre este evento y el programa completo está disponible en www.aitanacongress.com |