Entrevista a María Oquendo, coordinadora del nuevo DSM psiquiátrico
En un contexto de profunda transformación en la psiquiatría y la psicología clínica, el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM, por sus siglas en inglés, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) publicado por la Asociación Americana de Psiquiatría (American Psychiatric Association, APA), se enfrenta a una de las revisiones más ambiciosas de su historia. Más de una década después de la publicación del DSM-5, los avances en neurociencia, epidemiología y comprensión de los factores contextuales de la salud mental han puesto sobre la mesa la necesidad de replantear no solo sus contenidos, sino también su marco conceptual. En este escenario, surge una propuesta significativa por parte de la asociación americana: redefinir el DSM como un Diagnostic and Scientific Manual, subrayando el objetivo de reforzar su base empírica y su validez científica.
La Dra. María Oquendo, psiquiatra y responsable del proceso de revisión en curso, explica, en esta entrevista para Infocop, las claves de esta nueva etapa, marcada por la aspiración de integrar dimensiones biológicas, psicológicas y sociales en la formulación diagnóstica, así como por el desarrollo de un modelo más flexible, dinámico y sensible a la complejidad de los trastornos mentales.
Infocop: El Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) ha sido históricamente un sistema descriptivo orientado a la fiabilidad diagnóstica. La propuesta de transformarlo en un “Diagnostic and Scientific Manual” -Manual diagnóstico y científico- sugiere una ambición distinta. ¿Qué lleva ahora a esta nueva formulación?
María Oquendo: La psiquiatría ha experimentado un desarrollo enorme en los últimos diez años, y la edición actual del manual es del 2013. Nuestro objetivo es revisarlo para que incorpore todos estos avances.
Decidimos modificar el nombre porque, en su origen, el término “estadístico” respondía a una función muy concreta: contabilizar cuántos pacientes presentaban determinados trastornos para poder organizar la atención en salud mental. Cuando se empezó la primera edición, en 1952, la mayor parte de la asistencia psiquiátrica se prestaba en hospitales especializados. Era importante calcular cuántas camas, profesionales o recursos hacían falta, por ejemplo, para saber cuántas personas tenían esquizofrenia, trastorno bipolar u otros diagnósticos. Con el tiempo, ese enfoque quedó en manos de la epidemiología, la cual ofrece herramientas mucho más exactas. Por eso, llamar al DSM un manual “estadístico” resulta anacrónico.
Lo que sí queríamos conservar eran las siglas porque tienen un peso enorme. Además, buscábamos que el nombre reflejara mejor la intención de reforzar la base científica del manual. Una novedad importante en esta nueva etapa es que el próximo DSM nacerá como un documento dinámico. Se prevé introducir actualizaciones, al menos anuales, en función de los avances que vayan surgiendo. La clave es mantenerlo al día sin generar confusión ni sobrecargar a quienes trabajan directamente con pacientes, evitando cambios constantes que dificulten su labor.
I.: Bajo su punto de vista, y como responsable de la nueva revisión que se está llevando a cabo del manual, ¿qué cambios estructurales permitirán en el futuro afirmar que el nuevo DSM no solo mejora su base empírica, sino que avanza en la validez de los constructos diagnósticos? ¿En qué sentido hablaríamos de un cambio epistemológico y no simplemente metodológico?
M.O.: Por el momento, la elaboración del manual se encuentra en una fase de planificación general. La propuesta plantea un marco renovado que integra factores contextuales —como el desarrollo individual, la presencia de comorbilidades y las condiciones socioeconómicas, culturales y ambientales — así como indicadores de funcionamiento y calidad de vida, biomarcadores y síntomas transdiagnósticos que pueden aparecer en distintos registros clínicos, como lo son la ansiedad o los problemas de memoria.
I.: Una de las críticas más reiteradas al DSM-5-TR ha sido la heterogeneidad interna de muchas categorías y el elevado solapamiento sintomático entre trastornos. El modelo de cuatro dominios propone ahora integrar categorías, dimensiones, niveles de severidad y características transdiagnósticas. ¿Cómo se va a buscar evitar que esta arquitectura híbrida reproduzca las mismas limitaciones estructurales bajo una organización más compleja? ¿Qué evidencia empírica sustenta que esta reorganización puede mejorar la precisión clínica y diagnóstica individual?
M.O.: Algunas voces han señalado que la ausencia de un marco teórico sólido es una limitación importante. Con la incorporación de biomarcadores y de elementos contextuales, tratamos de responder a algunas de esas críticas.
Aunque el modelo conceptual que proponemos se aleja bastante de lo que se utiliza hoy día, para quienes trabajan en la práctica clínica ofrece una guía estructurada que facilita dejar constancia del proceso de razonamiento diagnóstico. Ese tipo de formulación lleva mucho tiempo formando parte del entrenamiento de los clínicos y ahora queda mejor reflejada en el sistema de evaluación.
I.: La incorporación sistemática de determinantes socioeconómicos, culturales y ambientales supone una innovación relevante en la hoja de ruta del DSM. ¿Cómo se prevé operacionalizar estos determinantes para que influyan de manera significativa en la formulación diagnóstica sin diluir la especificidad clínica? ¿Existe el riesgo de aumentar la sensibilidad diagnóstica a costa de la especificidad, incrementando potencialmente los falsos positivos?
M.O.: Hemos intentado responder a una crítica muy habitual: la percepción de que la configuración histórica del DSM ha dificultado la identificación de los determinantes biológicos de los distintos trastornos. La dificultad principal reside en que, si nos imaginamos que el manual pretende delimitar con precisión las fronteras entre un trastorno y otro, nos encontramos con que esas fronteras no están claramente trazadas. Uno de los factores que ha contribuido a esta situación es la tendencia a interpretar los diagnósticos como entidades rígidas, cuando en realidad constituyen descripciones clínicas operativas, concebidas para garantizar una comunicación coherente y estandarizada entre profesionales.
El objetivo fundamental es asegurar que, en los intercambios entre clínicos o investigadores, exista un marco conceptual común que permita identificar con claridad el fenómeno clínico al que se hace referencia. Antes de la adopción de esta metodología, cada profesional podía entender, por ejemplo, la depresión mayor de manera distinta, lo que generaba una enorme falta de coherencia y, en la práctica, un auténtico caos.
En cuanto al tema de la sensibilidad y la especificidad, siempre que se hacen cambios en los criterios, existe la posibilidad de cambiar estas dos medidas tan importantes. Además de considerar este tema al contemplar los cambios que se proponen, hemos formado un grupo revisor que considerará las repercusiones de cualquier cambio y posibles impactos en cuanto a la epidemiologia, acceso al tratamiento, consecuencias legales, entre otros efectos.
I.: Salvo algunas excepciones, carecemos aún de biomarcadores con suficiente validez y utilidad clínica transversal. ¿Qué criterios de evidencia —en términos de replicabilidad, validez externa, utilidad clínica incremental y aplicabilidad intercultural— deberían cumplirse antes de que un biomarcador modifique criterios diagnósticos formales? Y si esos estándares no se alcanzan en el medio plazo, ¿seguirá el modelo sindrómico siendo el fundamento principal del DSM?
M.O.: Aún no se ha llegado a un grado de definición tan específico. En esta etapa, en lo que estamos concentrados, es en el diseño del marco conceptual, dentro del cual se prevé la incorporación de factores contextuales —como el neurodesarrollo, las circunstancias socioeconómicas y culturales o la presencia de problemas psicológicos y sociales— así como de elementos de naturaleza biológica, que constituirán una aportación sustantiva. El propósito no es afirmar que ya se conocen los componentes biológicos de cada trastorno —con la excepción de patologías en las que sí están bastante establecidos, como el alzhéimer—, sino fijar el principio de que estas condiciones representan manifestaciones de alteraciones cerebrales, derivadas tanto de procesos biológicos como de su interacción con el ambiente.
I.: El DSM no solo orienta la práctica clínica: influye en cobertura sanitaria, decisiones judiciales, investigación y desarrollo farmacológico. En ediciones previas se han señalado posibles conflictos de interés y déficits de transparencia en los procesos de revisión.
¿Qué mecanismos estructurales de gobernanza, transparencia y control externo se están planteando para reforzar la credibilidad científica del nuevo DSM? ¿Se contempla la posibilidad de auditorías metodológicas independientes o revisiones externas que evalúen no solo la evidencia científica, sino también el proceso de toma de decisiones?
M.O.: Se ha seleccionado un grupo de especialistas de Estados Unidos y de otros países para apoyar este proyecto. Está previsto incorporar, no solo a profesionales del ámbito científico, sino también a personas con experiencia directa en los trastornos y a sus cuidadores, cuyas aportaciones se consideran indispensables para garantizar que el manual refleje de manera adecuadamente la perspectiva de quienes conviven a diario con estas realidades. El proceso incluye muchos niveles de revisión, no sólo por expertos sino también por el público. Hacia el final de las distintas fases de desarrollo, se invitará al publico en general a que nos den sus opiniones y criticas por medio de una página web.
I.: Para concluir, en un proceso de reforma tan ambicioso, ¿cuál considera que es el mayor riesgo real?
M.O.: Una consideración central desde una perspectiva científica es que, ante críticas significativas, resulta importante establecer un intercambio directo con quienes las formulan y analizar de manera sistemática la solidez de sus argumentos. Este intercambio permite identificar aportaciones que pueden enriquecer el proceso de revisión. Se ha procurado contactar de manera sistemática con los distintos críticos, tanto a través de sus publicaciones como mediante entrevistas, con el fin de comprender con precisión la lógica de su razonamiento. Algunas objeciones exceden el alcance del propio DSM, pero otras sí pueden abordarse. Un ejemplo surgió durante la transición del DSM‑IV al DSM‑5. Al eliminar los ejes, en algunos círculos se produjo una visión reduccionista de los trastornos, limitándolos a la verificación de criterios sintomáticos, lo cual es claramente insuficiente desde un punto de vista clínico y neurocientífico.
I.: ¿Hay alguna otra cuestión que desee trasladar a los psicólogos y psicólogas españoles?
M.O.: Como psiquiatra y profesional española, es un honor poder dirigirme a quienes trabajan cada día en la atención, la investigación y el acompañamiento de las personas con trastornos mentales. Espero que el desarrollar un nuevo DSM cumpla su misión, actualizar la nomenclatura en base al progreso científico mientras mantenemos el enfoque centrado en el paciente y aquellos que le cuidan, tanto familiares y amigos como clínicos.