Garantizar una atención sanitaria integral, centrada en la persona y orientada a la prevención y la calidad de vida constituye uno de los principales retos del Sistema Nacional de Salud ante el aumento de las enfermedades crónicas en España. Así lo afirma la nueva Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad en el Sistema Nacional de Salud (SNS) -aprobada el pasado mes de julio y presentada oficialmente el 15 de octubre en el Ministerio de Sanidad, en el marco de la jornada «Cambiando la mirada de la Cronicidad»-, a través de la cual se redefine el modelo asistencial hacia un enfoque proactivo, interdisciplinar y coordinado, con la mirada puesta en la sostenibilidad del sistema y la humanización de los cuidados.
El documento establece una hoja de ruta para el periodo 2025-2028 que sitúa la promoción de la salud, la prevención, la atención psicológica y la salud mental en el centro de las políticas públicas, integrando la perspectiva biopsicosocial, el enfoque de género y la equidad territorial.
Tal y como señala el Ministerio de Sanidad, la cronicidad constituye uno de los principales desafíos de salud pública en España. Según los datos del Ministerio, el 54,3% de la población mayor de 15 años presenta, al menos, una enfermedad crónica, una proporción que se incrementa notablemente en personas mayores de 65 años, entre los que el 40% de los hombres y el 44% de las mujeres presentan dos o más patologías. Esta elevada prevalencia, vinculada al envejecimiento de la población y a la multimorbilidad, repercute directamente en la calidad de vida de las personas y ejerce una creciente presión sobre el sistema sanitario.
A este respecto, se estima que las enfermedades crónicas son responsables de, aproximadamente, el 80% del gasto sanitario público, además de generar entre el 70% y el 75% de las consultas en Atención Primaria y cerca del 60% de las hospitalizaciones evitables, fundamentalmente, por un manejo inadecuado de patologías como la EPOC, la insuficiencia cardíaca o la diabetes. Este escenario exige fortalecer los mecanismos de prevención y continuidad asistencial, así como garantizar la coordinación entre niveles y servicios.
El documento señala también que la polimedicación representa uno de los factores asociados más relevantes a la cronicidad, afectando a más del 27% de las personas mayores de 65 años, y alcanzando el 45% en residencias y entornos sociosanitarios. Entre 2021 y 2024, las medidas desplegadas por el Sistema Nacional de Salud han permitido reducir en un 8% la polimedicación innecesaria en este grupo de edad y mejorar en un 15% la adherencia terapéutica, gracias a los programas de conciliación y seguimiento farmacológico, la educación sanitaria y la revisión estructurada de tratamientos.
Un compromiso común del SNS
La Estrategia se ha elaborado de manera participativa, con la colaboración de todas las comunidades autónomas, sociedades científicas, profesionales del SNS, asociaciones de pacientes y organizaciones profesionales. Este consenso refuerza la legitimidad de la Estrategia y su orientación práctica hacia las necesidades reales de la población.
El texto actualiza el documento marco de 2012 y lo adapta a los nuevos retos epidemiológicos, tecnológicos y sociales. Apuesta por una atención sanitaria centrada en la persona, en la que los equipos multidisciplinares —integrados por profesionales de la psicología, la medicina, la enfermería, el trabajo social y la fisioterapia, entre otros— trabajen de forma coordinada para garantizar una respuesta integral y continua a las necesidades de las personas con enfermedades crónicas.
Siete líneas estratégicas para un nuevo modelo de atención
- 1. Continuidad asistencial
La Estrategia sitúa la continuidad asistencial como eje vertebrador del modelo de atención a la cronicidad. Su objetivo es garantizar una atención integrada y coordinada entre los distintos niveles asistenciales y los servicios sociales, de forma que las personas con enfermedades crónicas reciban una atención continua, sin fragmentaciones ni duplicidades.
Para ello, se propone reforzar los mecanismos de coordinación clínica y de comunicación entre profesionales, la utilización de la historia clínica compartida, la definición de circuitos asistenciales claros y la implementación de planes individualizados de atención. La continuidad se concibe como una responsabilidad compartida entre los diferentes niveles del sistema, orientada a mejorar la eficiencia, la seguridad y la experiencia del paciente.
- 2. Atención domiciliaria
La segunda línea estratégica impulsa el desarrollo de un modelo de atención domiciliaria estructurado y homogéneo en el conjunto del Sistema Nacional de Salud. Se pretende garantizar una respuesta equitativa a las necesidades de las personas con enfermedades crónicas, dependientes o en situación de vulnerabilidad, facilitando la atención en el entorno más cercano posible.
El documento plantea la consolidación de equipos multidisciplinares de atención domiciliaria, la coordinación entre los servicios sanitarios y sociales, y la adecuación de recursos humanos y materiales que permitan mantener la calidad y seguridad de los cuidados. Esta línea reconoce la importancia del domicilio como espacio de atención y cuidado, y promueve la integración de intervenciones de carácter sanitario, psicológico y social en dicho entorno.
- 3. Atención integrada social y sanitaria
La tercera línea estratégica refuerza la integración eficaz entre los servicios sanitarios y sociales, con el fin de garantizar una atención global a las personas con enfermedades crónicas, especialmente, a aquellas con necesidades complejas.
La Estrategia propone establecer mecanismos estables de cooperación entre ambos sistemas, desarrollar procedimientos compartidos de valoración y planificación de cuidados, y crear estructuras de coordinación que faciliten la gestión conjunta de casos. Se contempla también el fortalecimiento de los servicios de apoyo psicológico, social y comunitario, y la promoción de la atención centrada en la persona, basada en la cooperación interprofesional.
- 4. Adecuación de la práctica asistencial en cronicidad
Esta línea se centra en la adecuación de la práctica clínica para mejorar la calidad, la seguridad y la eficiencia de la atención a las personas con enfermedades crónicas. El objetivo es asegurar que las intervenciones diagnósticas, terapéuticas y preventivas respondan a criterios de evidencia científica y se ajusten a las necesidades reales de cada paciente.
Se prevé la implantación de guías y protocolos basados en buenas prácticas, la revisión periódica de tratamientos, el uso racional de medicamentos y la reducción de la polimedicación innecesaria. Asimismo, se promueve la conciliación terapéutica, el seguimiento farmacológico y la educación sanitaria, como herramientas clave para mejorar la adherencia y la calidad de vida de las personas con patologías crónicas.
- 5. Atención al final de la vida
La quinta línea estratégica aborda la atención al final de la vida desde una perspectiva integral y humanizada. Se persigue garantizar la equidad en el acceso a los cuidados paliativos y asegurar que todas las personas reciban una atención adecuada a sus valores, preferencias y necesidades.
El documento propone fortalecer la red de recursos específicos en cuidados paliativos, promover la atención domiciliaria en las fases finales de la enfermedad y reforzar la formación de los profesionales en comunicación, acompañamiento emocional y gestión del duelo. La Estrategia subraya la importancia de los equipos interdisciplinares —incluidos profesionales de la psicología y del trabajo social— en la atención integral a pacientes y familias.
- 6. Programa de estratificación de la población en el SNS (GMA-SNS)
La sexta línea estratégica desarrolla el Programa de Estratificación de la Población en el SNS (GMA-SNS) como herramienta clave para identificar, clasificar y anticipar las necesidades de las personas según su nivel de riesgo y complejidad.
El sistema de estratificación, basado en los Grupos de Morbilidad Ajustados (GMA), permite planificar la atención de manera proactiva, asignar recursos de forma más eficiente y diseñar intervenciones personalizadas. Esta línea también contempla el uso ético y responsable de la información clínica, la interoperabilidad de los sistemas y la mejora continua en la gestión de datos para la toma de decisiones.
- 7. Participación y empoderamiento de la ciudadanía en salud
La última línea estratégica promueve la participación activa y el empoderamiento de la ciudadanía en el ámbito de la salud y la atención a la cronicidad. Su finalidad es fortalecer el papel de las personas como agentes de su propio bienestar, fomentando la corresponsabilidad y la toma de decisiones compartida.
Se incluyen medidas para impulsar la alfabetización en salud, la educación sanitaria, la comunicación clara y accesible, y la implicación de pacientes y asociaciones en el diseño y evaluación de las políticas públicas. La Estrategia reconoce que la participación ciudadana es esencial para la sostenibilidad del sistema y para avanzar hacia un modelo de atención centrado en la persona, inclusivo y equitativo.
Salud mental, atención psicológica y humanización de los cuidados
La Estrategia considera la salud mental y el bienestar emocional como ejes transversales del abordaje de la cronicidad. Reconoce la relación bidireccional entre los factores físicos, psicológicos y sociales, y propone una respuesta integrada para prevenir el aislamiento, la soledad y la sobrecarga emocional.
Destaca el papel de la Psicología dentro de los equipos interdisciplinares, tanto en la atención a los pacientes como en el apoyo a familiares y cuidadores. Asimismo, pone de relieve la importancia de la humanización de la atención, la comunicación empática y la participación activa de las personas en la toma de decisiones sobre su salud.
Un compromiso para el futuro del SNS
La Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad 2025-2028 representa un compromiso conjunto para transformar el modelo sanitario en España hacia una atención más equitativa, integrada, sostenible y centrada en la persona.
El reto que plantea la Estrategia es ambicioso, pero esencial: construir un sistema nacional de salud capaz de responder a la cronicidad con humanidad, eficacia y equidad, fortaleciendo la salud mental, la atención psicológica y la coordinación sociosanitaria como pilares del bienestar colectivo.
Se puede acceder al documento completo desde la página web del Ministerio de Sanidad o bien directamente aquí: