Los pacientes perciben la falta de Psicoterapia como un problema en la atención a su depresión y las personas con cuadros más graves y complejos son las que perciben la necesidad de Psicoterapia a más largo plazo.

Estas son algunas de las necesidades puestas de relieve por las personas adultas con depresión y recogidas en la nueva Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Depresión en el Adulto, publicada por la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Galicia (Avalia-t), del Ministerio de Sanidad.

¿Qué objetivos tiene esta GPC?

El documento, que actualiza parcialmente a la guía anterior de 2014 y la sustituye, es fruto del trabajo de un grupo multidisciplinar de distintos profesionales (entre ellos/as, psicólogos y psicólogas clínicos/as), y ha contado con la colaboración de diversas sociedades científicas y asociaciones de pacientes, entre las que se encuentra el Consejo General de la Psicología, junto con la Sociedad Española para el Avance de la Psicología Clínica y de la Salud-Siglo XXI (SEPCyS) o la Asociación Española de Psicología Clínica y Psicopatología (AEPCP), entre otras. Su objetivo es dar respuesta a muchas de las preguntas que plantea la intervención en depresión, estructurándolas aquí en forma de recomendaciones elaboradas de forma sistemática y basadas en la mejor evidencia disponible.

Tal y como señalan sus autores, los principales usuarios a los se orienta la guía son todos/as aquellos/as profesionales sanitarios implicados/as en el manejo de la depresión, así como los/as pacientes y sus familiares y cuidadores/as.

Los grupos diana serán aquellas personas adultas con diagnóstico de episodio depresivo. En este sentido, la GPC cubre la atención que estas personas puedan recibir de los/as profesionales sanitarios/as, tanto en atención primaria como en atención especializada, en concreto, aspectos relativos al diagnóstico clínico, métodos de evaluación y tratamiento (por ejemplo, Psicoterapia), ayudando a su vez a pacientes y familiares a contribuir a la toma de decisiones informada y a la mejora de comunicación con los/as profesionales.

¿Cómo entienden los/as pacientes la depresión y qué barreras perciben?

De acuerdo con la evidencia recogida en esta guía, los/as pacientes entienden la depresión como un problema de manejo personal y como una parte más de su vida, más que como una enfermedad, atribuyéndola a una confluencia de distintos factores, principalmente, los problemas familiares o laborales/económicos y la existencia de enfermedades crónicas.

Los síntomas descritos por los/as pacientes engloban la esfera emocional, cognitiva, motivacional, somática y conductual, incluyendo conducta suicida y dificultades en las actividades de la vida diaria y en los ámbitos social y laboral, y su impacto es negativo tanto en el ámbito personal y familiar como en el social y profesional.

Las barreras organizativas, las barreras relacionadas con los/as profesionales y con los/as pacientes, se identifican como las principales barreras para el diagnóstico y tratamiento. El estigma percibido, los sentimientos de culpa y/o la negación del diagnóstico están muy asociados a sus vivencias y suponen también una barrera al acceso a los cuidados y al tratamiento.

La falta de Psicoterapia se percibe como un problema en la atención a su depresión

Si bien la experiencia con los/as profesionales de atención primaria es positiva, algunos/as pacientes expresan dudas acerca de la capacidad del médico de primaria para evaluar su salud mental y plantean problemas como la falta de tiempo. Asimismo, perciben la falta de Psicoterapia como un problema en la atención a su depresión, y las personas con cuadros más graves y complejos son las que perciben la necesidad de Psicoterapia a más largo plazo. En este sentido, uno de los aspectos más valorados de la Psicoterapia es el hecho de poder hablar y buscar solución a los problemas.

Demandas y necesidades de los/as pacientes y sus familias

El documento identifica una serie de necesidades subyacentes por parte de los/as pacientes y su entorno familiar, que deberían ser atendidas de forma prioritaria por el sistema sanitario, “en aras de una mejora continua del proceso asistencial”, entre ellas, las siguientes:

• Favorecer una labor más activa por parte los servicios de atención primaria, que hagan posible un diagnóstico precoz de la depresión, teniendo en cuenta las dificultades o resistencias que suelen tener tanto los/as pacientes como sus familias para demandar asistencia sanitaria.
• Brindar información y psicoeducación sobre los servicios de salud para desestigmatizar la depresión.
• Sensibilizar a los/as profesionales de la importancia de mantener durante todo el proceso asistencial (especialmente en las fases iniciales) una actitud empática y humana con el/la paciente y su familia, clave para sentar las bases de la confianza necesaria, que debe mantenerse durante todo el proceso y que favorecerá una mayor adherencia y eficacia del tratamiento.
• Mejorar la coordinación entre los profesionales de los diferentes niveles asistenciales, para una mejor supervisión y seguimiento de cada caso.
• Tener en cuenta a la familia a lo largo del proceso asistencial, brindándoles la información y las pautas oportunas.
• Potenciar la Psicoterapia como tratamiento, dado que es claramente demandada por el propio paciente, que manifiesta la necesidad expresa de ser escuchado y orientado. El tratamiento exclusivamente farmacológico no responde a las necesidades y expectativas del paciente.
• Concebir el tratamiento de la depresión de una forma integral, no enfocada exclusivamente desde una perspectiva biomédica, sino también psicológica, social y humana, intentando ofrecer la ayuda necesaria para la estabilización de la persona.

Recomendaciones en la Guía de Práctica Clínica

A continuación, recogemos algunas de las recomendaciones y prácticas indicadas en la GPC:

Evaluación y diagnóstico

• La entrevista clínica es el procedimiento esencial para el diagnóstico de la depresión. La CIE y el DSM ofrecen un conjunto de criterios consensuados sobre los que apoyarse.

• Debido a la existencia de diferentes factores que pueden afectar al desarrollo, curso y gravedad de la depresión, se recomienda evaluar las siguientes áreas: características del episodio: duración, número e intensidad de los síntomas, comorbilidad; evaluación psicológica y social (apoyo social y relaciones interpersonales); grado de disfunción y/o discapacidad asociados; respuesta previa a tratamiento y riesgo de suicidio (intentos previos, historia familiar de suicidio, factores sociales, enfermedad física, cronicidad, dolor o discapacidad, otros trastornos mentales comórbidos y/o abuso de sustancias, síntomas específicos como desesperanza, ansiedad, agitación o ideación suicida, etc.).

• Debe explorarse el significado e impacto de la depresión en la familia del/de la paciente y las posibles necesidades que puedan surgir, prestando especial atención a los niños/as, adolescentes y familiares dependientes a cargo del/de la paciente con depresión.

• Es recomendable favorecer la comunicación de los sentimientos y emociones en un ambiente empático y basado en el respeto, promoviendo la reducción del sentimiento de culpa y el estigma.

• Las escalas aportan una información complementaria en la evaluación, pero no pueden sustituir a la entrevista clínica. Pueden ser de utilidad en la evaluación de depresión la Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD), la Montgomery Asberg Depression Rating Scale (MADRS), el Cuestionario sobre la Salud del Paciente (PHQ-9) y el Inventario de depresión de Beck (BDI).

Intervención

• Se recomienda que el manejo de la depresión en el adulto se realice siguiendo un modelo de atención escalonada (en línea con lo propuesto por el NICE) y de colaboración entre atención primaria y salud mental, de forma que las intervenciones y tratamientos se vayan intensificando según el estado y la evolución del paciente.

• El tratamiento de la depresión en el adulto debería ser integral e incluir psicoeducación, apoyo individual y familiar, coordinación con otros profesionales, atención a las comorbilidades y monitorización regular del estado mental y físico.

• El paciente y, contando con su consentimiento, sus familiares y allegados, deberían tener un papel activo en la toma de decisiones sobre el tratamiento y el desarrollo del plan de cuidados.

Tratamiento psicoterapéutico

• Con respecto al tratamiento psicoterapéutico, es fundamental garantizar su disponibilidad a los/as pacientes que lo necesiten. En la depresión leve-moderada se recomienda considerar un tratamiento psicológico breve (como la terapia cognitivo-conductual o la terapia de solución de problemas) 6 a 8 sesiones durante 10-12 semanas.

• El tratamiento psicológico de elección en la depresión moderada-grave es la terapia cognitivo-conductual o la terapia interpersonal, 16 a 20 sesiones durante 5 meses.

• Deben considerarse la terapia cognitivo-conductual para aquellos/as pacientes con respuesta inadecuada a otras intervenciones o con una historia previa de recaídas y/o presencia de síntomas residuales.

• Es aconsejable considerar otras intervenciones psicológicas en el abordaje de la comorbilidad o de la complejidad de las relaciones familiares o de pareja, frecuentemente asociadas a la depresión.

• Según indican los autores del documento, en una revisión sistemática que evaluó todos aquellos ensayos clínicos aleatorizados que compararon una intervención psicoterapéutica (terapia cognitivo-conductual, terapia de resolución de problemas, terapia psicodinámica, entrenamiento en habilidades sociales, counselling, terapia interpersonal y activación conductual) con un grupo control (lista de espera, atención habitual o placebo) en adultos con depresión mayor, se encontró que las psicoterapias fueron superiores a estar en lista de espera, con un tamaño de efecto moderado-alto.

• La TCC obtuvo puntuaciones similares al tratamiento farmacológico antidepresivo (fundamentalmente ISRS y ADT) en las escalas HRSD y BDI, tanto al finalizar el tratamiento como al mes de seguimiento, mientras que a los 12 meses de tratamiento, se observó cierta superioridad de la terapia cognitivo-conductual, presentando menor riesgo de discontinuación, en términos de abandono precoz del tratamiento, que el tratamiento antidepresivo farmacológico, y menores tasas de recaídas al año de seguimiento.

Incorporar psicólogos clínicos en AP, una medida eficaz para dar respuesta a estas necesidades

Dado lo expuesto, una medida que podría dar una respuesta eficaz a la mayoría de las demandas anteriores, y que ha venido siendo defendida en los últimos años por el Consejo General de la Psicología, junto con numerosos expertos y entidades (como la OCU o el Defensor del Pueblo), es la implementación de la Psicología Clínica en atención primaria.

A este respecto, la OCU alerta de las largas listas de espera para recibir atención psicológica especializada y de la falta de psicólogos clínicos en atención primaria, lo que conduce a que las personas que presentan un problema de salud mental sean atendidas por médicos de familia y reciban, en la mayoría de los casos, un tratamiento farmacológico en lugar de Psicoterapia. Ante esto, considera fundamental reducir la sobremedicalización en la atención a los problemas psicológicos y que se priorice el abordaje psicoterapéutico en el tratamiento de estos problemas.

De este modo, la incorporación de psicólogos/as clínicos/as en este primer nivel asistencial de la salud aliviaría la importante carga asistencial que suponen los problemas de salud mental (como la depresión) para el Sistema Sanitario en nuestro país, derivando en un importante ahorro en términos de costes económicos y sociales, al facilitar la detección precoz y la intervención temprana de problemas de salud mental, y reduciendo la hiperfrecuentación y las listas de espera, evitando, a su vez, complicaciones en la sintomatología de los/as pacientes, al brindarles los tratamientos psicológicos que requieren.

Fuente:

Se puede acceder al documento desde la página Web de Guía Salud o bien directamente aquí:

Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Depresión en el Adulto. Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Depresión en el Adulto. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Galicia (avalia-t); 2014. Guías de Práctica Clínica en el SNS: Avalia-t 2013/06