El historial de trauma constituye un factor de riesgo transdiagnóstico para prácticamente todos los problemas de salud mental que se observan en la práctica profesional, lo que subraya la necesidad de un enfoque más amplio en el tratamiento. Así lo concluye un nuevo conjunto de Pautas de Práctica Profesional (PPG) desarrollado conjuntamente por la División 56 (Psicología del Trauma) de la Asociación Americana de Psicología (APA) y la Sociedad Internacional para el Estudio del Trauma y la Disociación (ISSTD), que busca guiar la práctica psicológica con adultos que presentan historiales de trauma complejo.
Las directrices reconocen que las guías existentes tienden a centrarse en diagnósticos específicos, como el Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT), lo que hace que se diluya el papel general que el historial de trauma tiene como factor de riesgo para trastornos como la depresión, los trastornos de ansiedad, los trastornos psicóticos y los trastornos de la personalidad. De esta forma, las directrices buscan superar estas limitaciones y ofrecer pautas de actuación generales para clientes con historia de trauma independientemente de su diagnóstico.
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Revisando la definición de trauma: un modelo dimensional y contextual.
Según se indica en el documento, históricamente, el trauma ha sido definido de manera limitada por organizaciones como la Asociación Americana de Psiquiatría (2022) y la Organización Mundial de la Salud (2021) como eventos que involucran muerte, lesiones graves o violencia sexual, o experiencias extremadamente amenazantes. Sin embargo, los expertos en trauma señalan que este enfoque tiene serias limitaciones.
Uno de los aspectos señalados en la guía es la necesidad de reconocer y considerar la heterogeneidad dentro de la categoría de eventos traumáticos y la importancia de los factores contextuales, habitualmente desatendidos. Así, más allá de la categorización del evento experimentado, resulta crucial tener en cuenta factores como la frecuencia con la que ocurrieron los eventos, quién estuvo involucrado, o si hubo control coercitivo, puesto que estos elementos moderan el riesgo de TEPT y Trastorno de Estrés Postraumático Complejo (TEPT-C). Por ejemplo, según los autores, distinguir entre eventos interpersonales y no interpersonales resulta vital, puesto que los primeros conllevan un mayor riesgo de estrés postraumático agudo y crónico.
Además, según los autores la definición convencional de trauma presenta otras limitaciones, como excluir las formas de trauma puramente psicológico, como el abuso emocional o el bullying, la discriminación basada en la identidad o factores demográficos como raza o género. Asimismo, la formulación original del trauma complejo se refería a las victimizaciones traumáticas ocurridas principalmente durante la infancia, un enfoque que las pautas actuales aplican también a lo largo de la vida adulta. Por este motivo, las pautas actuales emplean un modelo dimensional, entendiendo que la complejidad del trauma aumenta en la medida en que se trata de eventos traumáticos repetidos, de naturaleza interpersonal e intencional, violan principios morales/éticos profundamente arraigados, y ocurren tempranamente y a través de múltiples etapas de desarrollo.
La necesidad de pautas profesionales transdiagnósticas.
Según la APA, las guías existentes hasta la fecha ofrecen recomendaciones específicas para el tratamiento de diagnósticos particulares (como el TEPT), basándose en revisiones sistemáticas de la eficacia de los tratamientos recomendados. Sin embargo, la nueva guía resalta que el historial de trauma es un factor de riesgo transdiagnósticopara prácticamente todos los problemas de salud mental, incluyendo depresión, trastornos de ansiedad, trastornos alimentarios, trastornos psicóticos y trastornos de la personalidad.
En este sentido, las nuevas pautas están diseñadas para abordar la práctica psicológica con poblaciones particulares —personas con historiales de trauma complejo— sin centrarse en trastornos o tratamientos específicos. La División 56 de la APA señala que el no incorporar una lente de atención informada sobre el trauma (Trauma Informed Care, TIC) en el tratamiento general puede conducir a resultados más pobres. Por este motivo, estas pautas están firmemente alineadas con la filosofía de TIC, que alienta a priorizar la pregunta: «¿Qué te sucedió?» en lugar de centrarse exclusivamente en el diagnóstico y la sintomatología («¿Qué te pasa?»).
Recomendaciones clave
Los autores de la guía han desarrollado siete directrices principales para el abordaje del trauma:
1, Adoptar un enfoque basado en principios humanísticos.
Los psicólogos y psicólogas deben guiarse por valores humanísticos para contrarrestar el daño, el control coercitivo y la deshumanización que a menudo han sufrido los supervivientes. Tal y como se indica en el documento, como profesionales de la psicología nos debemos a la obligación ética de «No hacer más daño» en reconocimiento a los perjuicios pasados. La aplicación de este principio implica fomentar la dignidad, la autocompasión y la autoeficacia, utilizando intervenciones de la psicología positiva para reforzar las fortalezas y la resiliencia de los individuos. Los profesionales también deben involucrar activamente a los clientes en las decisiones de tratamiento para fomentar su percepción de control y autonomía.
2. Integrar diferentes aproximaciones.
Según la guía, se deben buscar soluciones flexibles y personalizadas, integrando técnicas y terapias avaladas por la evidencia. Esto implica equilibrar el procesamiento de las memorias traumáticas pasadas (como en la terapia de exposición) con intervenciones centradas en el presente que aborden problemas cotidianos. También se pueden incluir, como añadido al programa de tratamiento clásico, terapias basadas en la evidencia con enfoques innovadores, como las prácticas de «mente-cuerpo» (meditación, yoga) o tratamientos neurocientíficamente informados. El uso de estas estrategias como aumento a la eficacia puede requerir capacitación o colaboración adicional entre profesionales.
3. Establecer una secuenciación de la terapia.
La terapia debe secuenciarse según la disposición y la preferencia individual del cliente, entendiéndose como un proceso no lineal y reiterativo, similar a los modelos de cambio en psicoterapia. El proceso comienza con la priorización de la estabilidad actual y la gestión de crisis agudas (incluyendo la seguridad personal). Una vez que se logra la estabilidad, las fases posteriores pueden enfocarse en la psicoeducación y el desarrollo de habilidades de afrontamiento. Las fases subsecuentes pueden dirigirse a prestar una mayor atención a confrontar el contenido emocional del historial traumático pasado (utilizando terapias centradas en el trauma de eficacia demostrada). Finalmente, conviene aplicar una fase orientada al presente y futuro centrada en la reconexión del cliente con su vida, la integración del trauma en sistemas de significado más amplios y la promoción del crecimiento postraumático.
4. Evaluar los efectos a lo largo de la línea temporal de la vida del paciente.
Los psicólogos y psicólogas deben adoptar una conceptualización de desarrollo a lo largo de la vida, puesto que «el trauma engendra trauma«, según los autores de la guía. La exposición a eventos traumáticos aumenta la vulnerabilidad a experiencias posteriores. Las historias de trauma pueden comenzar en la infancia (con trauma relacional temprano) y tener un impacto acumulativo adverso, afectando el neurodesarrollo. Además, el trauma intergeneracional y ancestral representa un riesgo adicional para ciertos grupos. Los profesionales deben desarrollar una cronología completa de los eventos traumáticos, prestando atención a qué sucedió, cuándo y con quién, para contextualizar relacional y evolutivamente el historial de trauma del cliente.
5. Considerar los efectos del tratamiento en un amplio volumen de resultados.
Puesto que el trauma complejo genera resultados transdiagnósticos y heterogéneos, se deben lograr resultados positivos en todos los problemas presentados. Según el texto, algunas de las consecuencias postraumáticas comunes incluyen la desregulación emocional (hiper- o hipo-activación), un sentido negativo del yo, experiencias disociativas y conductas adictivas.
Para abordar la desregulación emocional, se emplean enfoques de arriba hacia abajo (mente a cuerpo, verbales) y de abajo hacia arriba (cuerpo a mente, como las intervenciones somatosensoriales). El informe destaca que el sentido negativo del yo, que puede manifestarse como sentimientos de ser «poco digno de amor» o «menos que cualquier ser humano» requiere un gran esfuerzo y tiempo para revertirse en el proceso terapéutico. Asimismo, se deben reducir las reacciones disociativas funcionalmente perjudiciales (como flashbacks o despersonalización), utilizando intervenciones especializadas y técnicas de conexión a tierra (grounding).
6. Dar un papel protagonista a la relación terapéutica.
El historial de trauma a menudo está incrustado en relaciones poco saludables que involucran traición, abandono y abuso, lo que se manifiesta en dificultades en la relación con el terapeuta. La Asociación Americana de Psicología señala que el establecimiento de una experiencia de apego más segura dentro de la terapia es una meta importante, funcionando como un «laboratorio de aprendizaje» para el desarrollo de nuevas pautas de relación.
Así, la guía señala que la relación terapeuta-paciente es central para el trauma complejo. Por este motivo, cuando ocurren rupturas en la alianza terapéutica, se deben tratar como oportunidades de reparación, lo cual es un antídoto contra la desconfianza. Alternativamente, los psicólogos y psicólogas deben mantener escrupulosamente los límites personales y sexuales, puesto que su violación es altamente dañina y va en contra de los códigos de conducta profesional.
7, Responder de manera adecuada a la pregunta de por qué ocurrió el trauma.
La guía enfatiza que las percepciones subjetivas y las atribuciones del superviviente sobre el evento traumático son mejores predictores de los resultados a largo plazo que las características objetivas del evento.
A este respecto, los supervivientes a menudo se culpan excesivamente o experimentan vergüenza. Por tanto, los profesionales deben promover la exploración del «por qué» para que los clientes puedan reevaluar los significados poco saludables o desadaptativos que han atribuido a lo que les sucedió. Este proceso busca facilitar una diferenciación adaptativa del yo respecto a la experiencia, por ejemplo, entendiendo que «No eres tú, es lo que te sucedió«. Así, ayudar a los clientes a ganar comprensión de los factores contextuales puede facilitar la reatribución de la culpa, mitigando la vergüenza, el sentimiento de fracaso y la lesión moral.
Consideraciones Adicionales: formación y autocuidado.
Más allá de las siete pautas, la guía subraya la importancia de la educación, la formación profesional y el enfoque en la equidad, diversidad e inclusión, así como el autocuidado del terapeuta.
En lo que respecta a los aspectos formativos en diversidad e inclusión, los autores de la guía subrayan que los psicólogos y psicólogas deben estar informados sobre cómo factores como la raza, la etnia, la orientación sexual, la edad, o la discapacidad se cruzan con la historia del trauma y agravan el sufrimiento psicológico. De esta forma, resulta fundamental reconocer que, para los grupos oprimidos, el objetivo puede no ser regresar a un «estado seguro» preexistente, puesto que este nunca fue el caso, sino buscar ambientes relativamente más seguros.
Finalmente, los profesionales de la Psicología tienen el imperativo ético de mantener su propia salud emocional y física, puesto que el tratamiento de personas con historiales de trauma complejo puede ser intenso y producir un agotamiento en el terapeuta. Para ello, resulta crucial el autocontrol de las respuestas de contratransferencia, puesto que la tendencia a «rescatar» al cliente o, por el contrario, a distanciarse excesivamente, son trampas de tratamiento reconocidas en la literatura científica. Los expertos animan a los profesionales a involucrarse en estrategias de autocuidado, así como considerar la consulta y la supervisión continua, reconociendo que la exposición al trauma del cliente también puede conducir al crecimiento postraumático vicario en el terapeuta.
Conclusiones.
En conclusión, este conjunto de pautas representa un avance crucial al fomentar una perspectiva más amplia que trasciende el enfoque limitado en el diagnóstico. Así, las directrices buscan remediar las limitaciones de una definición estrecha del trauma (como un evento físico o una lesión grave) y, en su lugar, enfatizan que la complejidad de las historias de trauma se entiende mejor a lo largo de un continuo. Además, reconocen el trauma como un factor de riesgo transdiagnóstico para todos los problemas de salud mental, por lo que las recomendaciones propuestas pueden aplicarse a cualquier paciente con historia de trauma complejo que acuda a consulta.