Los factores sociales y estructurales, como el estatus socioeconómico o el contexto en el que viven los individuos, tienen un papel determinante en su salud mental. Estas circunstancias vitales generan y perpetúan ciclos intergeneracionales de desigualdades, con resultados negativos en la salud física y mental a lo largo de toda la vida, por lo que reconocer y abordar estos desafíos resulta un imperativo hoy en día. Así lo concluye un estudio publicado en la revista World Psychiatry, donde se presenta una detallada hoja de ruta para la acción en la investigación, la política y la salud pública, con el fin de intervenir en los determinantes sociales modificables que afectan a la salud mental de la población.
Los autores señalan que los determinantes sociales de la salud deben considerarse como el conjunto de objetivos de intervención más modificable disponible actualmente para prevenir la aparición de problemas y trastornos de salud mental, así como para promover una salud mental positiva en la población.
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La carga desigual de la morbilidad psiquiátrica.
La evidencia es «irrefutable» en cuanto a que el riesgo de desarrollar cualquier trastorno de salud mental está indisolublemente ligado a las circunstancias de la vida, señalan los autores. Los determinantes sociales de la salud mental abarcan las condiciones estructurales a las que las personas están expuestas a lo largo de su vida, desde el nacimiento hasta la muerte, las cuales influyen en los resultados de salud mental individuales y contribuyen a las disparidades en este campo.
Según el estudio, una mayor carga de morbilidad psiquiátrica a nivel poblacional es experimentada de manera desproporcionada por aquellos grupos que se encuentran en los márgenes de la sociedad. Estos grupos, a menudo expuestos a una multitud de factores de riesgo sociales que se cruzan entre sí, incluyen a refugiados, solicitantes de asilo, personas desplazadas, grupos minoritarios, colectivos LGBTQ+ y aquellos que viven en la pobreza.
Asimismo, los autores afirman que los determinantes sociales, como los ingresos, el empleo, el estatus socioeconómico, la educación, la seguridad alimentaria, la vivienda, el apoyo social y la discriminación, no se distribuyen al azar, sino que se manifiestan a través de sistemas e instituciones de poder que, con frecuencia, producen y reproducen las inequidades intergeneracionales.
Metodología.
Los investigadores se propusieron analizar la literatura científica que respalda el vínculo causal entre los determinantes sociales y su impacto en la salud mental. Para ello, el equipo de investigación se centró en aquellos determinantes sociales que son más omnipresentes a lo largo del curso de la vida y que son comunes a los principales trastornos mentales.
El estudio se apoyó en la medida de lo posible en evidencia de alta calidad, reconociendo que la mayoría de los datos provienen de países de altos ingresos del Norte Global, lo que plantea un desafío. A lo largo del documento, los autores revisan la evidencia para determinar la asociación causal entre determinantes sociales clave y los trastornos mentales, prestando especial atención a las desigualdades experimentadas por mujeres, personas LGBTQ+, migrantes y grupos minoritarios.
Determinantes sociales clave.
Desventaja socioeconómica y adversidad temprana.
La desventaja socioeconómica es identificada como un determinante fundamental de los resultados de salud mental. Los autores señalan que la relación entre la desventaja socioeconómica y la salud mental es probablemente bidireccional: la pobreza es tanto un factor de riesgo como una consecuencia de los trastornos mentales.
La exposición a la desigualdad socioeconómica en la vida temprana resulta ser particularmente perjudicial para la salud mental posterior. Los niños que crecen en desventaja económica tienen entre dos y tres veces más probabilidades de experimentar problemas de salud mental.
Otro determinante bien caracterizado es la adversidad infantil, la cual, según los autores, incluye el maltrato infantil (abuso físico, sexual o emocional; negligencia) y las familias desestructuradas. Los autores de este estudio destacan que estas experiencias se asocian con un riesgo de cuatro a doce veces mayor de depresión, intento de suicidio y abuso de sustancias.
Discriminación y movilidad.
Los grupos marginados experimentan una distribución social inequitativa de los trastornos mentales. Por ejemplo, los migrantes están expuestos a un conjunto complejo de determinantes que dan lugar a una carga desproporcionada de algunos problemas de salud mental, especialmente los trastornos psicóticos. De acuerdo con la revisión realizada, hay una evidencia consistente de que el entorno posterior a la migración está causalmente relacionado con problemas de salud mental entre los migrantes y sus descendientes.
En cuanto a la discriminación, los investigadores indican que las disparidades de los grupos marginados en la incidencia, el curso y el tratamiento de los trastornos mentales se han vinculado a una mayor exposición a la discriminación racial y al racismo estructural. El racismo estructural se entiende como sistemas interconectados e inequitativos (como vivienda, educación, empleo) que refuerzan la estigmatización y la vulnerabilidad de las personas marginadas, según se expone en el texto.
De manera similar, el estudio señala que las personas LGBTQ+ siguen expuestas a la marginación, la discriminación y al estigma. El estrés minoritario, resultado de estas experiencias, es un proceso clave que determina los resultados de salud mental en estos colectivos.
Entorno social amplio.
En el entorno social amplio, la investigación ha examinado los determinantes del sufrimiento psicológico a nivel del vecindario. Los autores recuerdan que existe una evidencia contundente de que las personas que nacen y crecen en vecindarios urbanos socialmente desfavorecidos en países de altos ingresos tienen un mayor riesgo de trastornos psicóticos no afectivos, incluso después de ajustar estos resultados en función de características individuales como el estatus socioeconómico.
Asimismo, los autores mencionan que existe una fuerte evidencia correlacional de que los países con mayores desigualdades económicas entre la población presentan mayores tasas de problemas de salud mental en la población. Los autores plantean la hipótesis de que los vecindarios altamente desiguales erosionan la confianza y el tejido social, debilitando los lazos sociales, lo que genera una mayor exposición a entornos estresantes.
Finalmente, la exposición a determinados ambientes físicos, como entornos con una elevada contaminación ambiental, también tiene efectos en la salud mental de la población. Así, los autores citan una revisión sistemática que reporta evidencia consistente de que la exposición a corto y a largo plazo a contaminantes en el aire está asociada con un mayor riesgo de depresión y ansiedad.
Estrategias de prevención.
Los autores defienden que los enfoques preventivos son primordiales para reducir la prevalencia y el impacto de los determinantes sociales en el sufrimiento psicológico. A este respecto, exponen que el marco de prevención se divide en tres niveles: prevención primaria (prevención a toda la población), secundaria (reducción de la prevalencia mediante la identificación temprana) y terciaria (reducción de la discapacidad y prevención de recaídas) y que la acción sobre los determinantes sociales se encuadra principalmente en la prevención primaria.
La prevención primaria incluye estrategias universales (dirigidas a poblaciones enteras, como la educación sobre salud mental en las escuelas), selectivas (dirigidas a subpoblaciones con un riesgo significativamente más alto) e indicadas (dirigidas a personas con alto riesgo o con síntomas subumbrales).
En este sentido, los investigadores destacan la eficacia de las intervenciones de crianza universales, que cuentan con evidencia contundente que apoya los efectos beneficiosos de estas intervenciones en la salud mental y en el comportamiento del niño, además de mejoras para los padres (como reducción de la depresión y la ansiedad parental).
En el ámbito selectivo, las intervenciones económicas directas que mejoran la posición socioeconómica de las personas constituyen políticas cruciales, según exponen los autores. Los programas de transferencias de efectivo, especialmente aquellos programas que sacan a las familias de la pobreza, han demostrado mejorar la salud mental adolescente.
Recomendaciones para la acción.
El documento concluye con siete recomendaciones clave para transformar la respuesta a los determinantes sociales de la salud mental.
Hacer de la justicia social el centro de todas las intervenciones de salud mental pública.
Puesto que las diferencias sociales en el inicio de los problemas de salud mental surgen de la exposición desigual a las oportunidades estructurales de desarrollo, hay que situar la justicia social en el centro de las intervenciones.
Invertir en intervenciones que tengan un retorno en múltiples dominios.
En la medida en que los determinantes sociales afectan a muchos ámbitos (salud mental, salud física, desarrollo académico y profesional… etc.), la inversión en programas que aborden estos determinantes supondrá un beneficio múltiple.
Invertir en intervenciones que se dirijan a ventanas críticas del curso de la vida para interrumpir la transmisión intergeneracional de las desigualdades.
A este respecto, proporcionar apoyo parental y familiar accesible en la etapa temprana resulta esencial.
Dar prioridad a las intervenciones centradas en la eliminación de la pobreza.
Cualquier enfoque integral de salud pública debe incluir esfuerzos para reducir la pobreza, la cual está ligada a la mayoría de los determinantes sociales de la salud mental y puede considerarse una causa fundamental, señalan los autores.
Fortalecer el papel de los determinantes sociales como factores causales del sufrimiento en la investigación y en la prevención primaria.
Se necesitan métodos más sólidos de inferencia causal y estudios observacionales y experimentales interdisciplinares más robustos para acelerar el progreso del conocimiento en este campo, según indican los expertos.
Establecer un monitoreo longitudinal inclusivo de la salud mental de la población.
Es esencial contar con un monitoreo confiable, inclusivo y preciso de la salud mental de la población, especialmente en muestras representativas de entornos socialmente desfavorecidos.
Asegurar la paridad entre la prevención primaria, secundaria y terciaria en salud mental.
La prevención primaria ha sido la gran desatendida por parte de los gobiernos. Sin embargo, invertir en programas de prevención primaria para detener la aparición de trastornos mentales mejora la calidad de vida y reduce la demanda de servicios secundarios y terciarios, representando un beneficio para los individuos, las poblaciones y los sistemas de atención de la salud.
Conclusiones.
En definitiva, los autores recalcan que los determinantes sociales señalados, en la medida en que pueden ser modificables, constituyen la primera línea de acción para prevenir los problemas de salud mental que afectan a la población mundial. Así, las intervenciones dirigidas a la prevención primaria deben ser prioritarias si queremos incidir en la reducción de la carga de los trastornos mentales en el mundo. Se trata de un imperativo de justicia social, tal y como señalan los expertos en el texto.
Los autores concluyen que la adopción de las siete recomendaciones presentadas en el documento—que incluyen reforzar la prevención primaria y priorizar las intervenciones de eliminación de la pobreza—representa una hoja de ruta clave para avanzar en la mejora de la salud mental de la población.
Fuente.
Kirkbride, J. B., Anglin, D. M., Colman, I., et al. (2024). The social determinants of mental health and disorder: evidence, prevention and recommendations. World Psychiatry, 23, 58–90.